Username :
Password :
 

แบบขอรับถังขยะมูลฝอย และสิ่งปฏิกูล
 
 
 
  เขียนที่ : ที่ทำการ เทศบาลตำบลบ้านบึง ตำบลบ้านบึง อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี 20170
 
เรื่อง ขอรับถังขยะ
เรียน นายกเทศมนตรี
ด้วยข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว/ หน่วยงาน * อายุ * ปี
อยู่บ้านเลขที่ *  ถนน หมู่ที่ * ตำบลบ้านบึง อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี
มีความประสงค์ที่จะรับถังขยะมูลฝอยฯ ทต.บ้านบึง เพื่อนำไปใช้ประโยชน์สำหรับรองรับถังขยะมูลฝอยฯ ทต.บ้านบึง เพื่อนำไปใช้ประโยชน์สำหรับรองรับขยะมูลฝอยฯ ตามที่ได้แสดงความจำนงไว้ ในแบบสำรวจความต้องการถังขยะ
โดยมีความประสงค์จะขอรับถังขยะจำนวน * ถัง
สำหรับบ้านเลขที่ * หมู่ที่ *  *  ตำบลบ้านบึง อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี
พร้อมนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารเพื่อขอรับถังขยะ ดังนี้
    1.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน *  ฉบับ
    2.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน *  ฉบับ
    จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
    สำเนาทะเบียนบ้าน * 
    (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)

    สำเนาบัตรประชาชน * 
   (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)

    เอกสารประกอบ 1  

    เอกสารประกอบ 2  

    เอกสารประกอบ 3  
(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
ป้อนรหัสยืนยัน : 
 

   
   
 
เทศบาลตำบลบ้านบึง
เลขที่ 123 หมู่5 ตำบลบ้านบึง อำเภอบ้านบึง จังหวัดชลบุรี 20170
โทรศัพท์ : 038-444391 ต่อ 101, 093-7349229
E-mail : saraban_05200202@dla.go.th
http://www.banbueng.go.th